Las reconstrucciones con prótesis se realizan en mujeres que conservan una cantidad razonable de piel de buena calidad tras la mastectomía, suficiente para cubrir por completo una prótesis y lograr una forma natural.

Tienen la ventaja de que son intervenciones relativamente breves, con una morbilidad mínima para la paciente.

La reconstrucción mediante prótesis es la mejor opción en las reconstrucciones bilaterales porque representa la oportunidad óptima de lograr mamas simétricas.

Con reconstrucciones solo con prótesis es difícil imitar la ptosis natural y el contorno de la otra mama, excepto en casos de mujeres de menor edad con mamas relativamente pequeñas de aspecto juvenil, ó después de una reducción o incluso después de un aumento.

Es la técnica indicada en pacientes que dan prioridad a una técnica sencilla sin cicatrices añadidas, pero aceptan la idea de una reintervención quirúrgica para cambiar el implante o realizar retoques de simetrización.

No siempre es posible esta reconstrucción.

Ventajas e inconvenientes de la reconstrucción con implantes

• Ventajas: técnica sencilla, sin cicatrices añadidas y sin necesidad de zona donante de extracción tisular.
• Inconvenientes: necesidad de reintervenciones en el futuro para cambiar los implantes y perfeccionar la simetría del resultado. La mama contralateral se modifica con los cambios de peso y con el envejecimiento, mientras que la reconstrucción protésica no.

Consiste en distender progresivamente los tejidos de la zona mamaria mediante una prótesis inflable, para asegurar una tolerancia mejor a la prótesis definitiva y asegurar un resultado de forma más natural.

Presenta por tanto las mismas indicaciones que en el apartado anterior pero en los casos en los que las pacientes tienen unos tejidos de cantidad y calidad «un poco límites» en la zona mamaria. Un antecedente de radioterapia orienta hacia la expansión, aunque los tejidos se consideren clínicamente satisfactorios para una reconstrucción protésica.

Ventajas e inconvenientes reconstrucción con expansor

Ventajas: la expansión permite ampliar las indicaciones de las prótesis a pacientes que han recibido radioterapia.
Desde el punto de vista morfológico, la expansión permite obtener un efecto de ptosis y una forma más natural de la mama, gracias al aumento del bolsillo tisular.

Inconvenientes: la técnica se escalona en el tiempo a lo largo de 6 meses.
Requiere dos intervenciones quirúrgicas, varias sesiones de inflado y, como mínimo, dos implantes, un expansor y una prótesis definitiva.

Hoy en día existen prótesis expansoras que pueden ser definitivas sin necesidad de recambio en un segundo tiempo por una prótesis definitiva.

Es un músculo ancho y plano que atraviesa la espalda, desde la punta de la escápula por arriba hasta la columna vertebral medialmente y la cresta ilíaca por debajo.

Habitualmente, el músculo se obtiene junto a una porción de piel suprayacente, para reemplazar al complejo aréola-pezón extirpado o cubrir defectos de mayor tamaño.

Indicaciones

Está indicado en pacientes en las que los tejidos de la zona mamaria están dañados hasta el punto de no ser posible la reconstrucción con implantes y por lo tanto requerir un colgajo.

Opción en pacientes que no disponen de otros sitios donantes para colgajo (volumen insuficiente, contraindicación, etc.).

Este colgajo, realizado de una sola vez, es ideal para mujeres de mamas relativamente pequeñas con cierto grado de ptosis (reconstrucción completa con el dorsal ancho), pero puede utilizarse para crear mamas más grandes añadiendo una prótesis.

También se utiliza para reconstruir el defecto secundario a una mastectomía parcial lateral y como rescate de cualquier reconstrucción mamaria que fracase dada su fiabilidad y seguridad.

Ventajas e inconvenientes de la reconstrucción con dorsal ancho

Ventajas: por su proximidad a la mama y su fiable vascularización, la técnica puede realizarse en mujeres de cualquier morfotipo, peso o grado de tabaquismo.
Inconvenientes: los inconvenientes de los implantes se unen los de un sitio donante dorsal, con la posibilidad de que queden secuelas de tipo molestias o dolor.

Es la zona donante de elección por la similitud entre la consistencia del tejido abdominal inferior con el tejido mamario.

La vascularización dominante de la parte inferior del abdomen es el sistema epigástrico inferior profundo (DIEP).

La perfusión de la piel y la grasa mediante este sistema es, por tanto, más fiable.

Desde el punto de vista histórico, el colgajo TRAM pediculado (colgajo de músculo recto abdominal) era la única técnica de reconstrucción mamaria que utilizaba tejidos cutaneoadiposos infraumbilicales.

Las secuelas funcionales debidas a la extracción del músculo recto del abdomen, han motivado la búsqueda de colgajos más conservadores mediante la microcirugía.

El TRAM libre evolucionó enseguida al TRAM con conservación muscular (MS TRAM), que sólo extrae una parte de las fibras musculares del recto del abdomen.
Posteriormente al DIEP (colgajo de perforantes de arteria epigástrica inferior profunda), que conserva el músculo, y al SIEA (colgajo de arteria epigástrica inferior superficial), que no solo conserva el músculo si no también su fascia.
La transferencia del músculo recto abdominal junto con una pastilla de piel (colgajo musculocutáneo) de manera pediculada tiene peores resultados en cuanto a necrosis parcial del colgajo y protuberancia del músculo que se produce al girarlo.

Es por ello, que este colgajo he dejado de realizarse y no procederemos a su explicación.

A día de hoy, se prefieren las reconstrucciones microquirúrgicas que conectan el sistema epigástrico inferior con vasos receptores mamarios, siendo de primera elección siempre que sea posible el colgajo DIEP y en su defecto, el MS-TRAM.

Si existe contraindicación para la obtención de un colgajo abdominal (cicatrices previas, falta de volumen) entonces se optará por otro procedimiento autólogo.

Indicaciones

Mujeres relativamente jóvenes, buen estado de salud y no fumadoras, que presentan un excedente abdominal inferior y que desean evitar los inconvenientes de los implantes mamarios o éstos están contraindicados.

Mediante el colgajo abdominal se garantiza una reconstrucción autóloga y definitiva; por lo tanto, es adecuado para las pacientes que no desean un implante mamario.

El respeto del músculo recto del abdomen es un elemento decisivo para las mujeres deportistas que deseen conservar la función y la tonicidad de la pared abdominal.

El volumen de la reconstrucción depende de la cantidad del excedente cutaneoadiposo infraumbilical.

La intervención permite obtener un doble beneficio estético, pues la reconstrucción mamaria puede asociarse a una abdominoplastia.

Cuando el excedente abdominal es moderado, la intervención también puede realizarse, pero a costa de una cicatriz abdominal a menudo alta.

Por último, si el cierre abdominal no es posible, el DIEP está contraindicado.

La realización de un DIEP requiere explicar previamente los riesgos específicos relacionados con la microcirugía a la paciente, quien debe haber comprendido y aceptado las implicaciones de esta intervención, para hacer frente a las posibles complicaciones microquirúrgicas con la máxima serenidad posible. Se debe dejar de fumar al menos 2 meses antes de la intervención.

La presencia de cicatrices previas infraumbilicales, una abdominoplastia previa y como hemos comentado la falta de tejido son contraindicaciones para la obtención del colgajo abdominal.

Ventajas e inconvenientes de la reconstrucción con colgajo abdominal

Ventajas: La reconstrucción mamaria es definitiva. Se obtiene mamas naturales y estables en el tiempo. La extracción consiste en el equivalente a un procedimiento estético de abdominoplastia. Las secuelas funcionales se limitan a la pared abdominal.
Inconvenientes: Riesgo de trombosis microquirúrgica, que conlleva una o dos reintervenciones quirúrgicas en el postoperatorio inmediato, y el riesgo de necrosis total del colgajo. Éste se estima en un 5-10%, con el fracaso de la reconstrucción.
Otra complicación que puede aparecer (más en los colgajos MS-TRAM) es la debilidad de la pared abdominal con “abombamiento” abdominal o incluso hernia. La secuela cicatricial es suprapúbica y asciende hacia las espinas ilíacas anterosuperiores.

También puede realizarse una reconstrucción de la mama utilizando tejido de la región glútea dependiente de las arterias glúteas inferior y superior y su piel y tejido subcutáneo suprayacentes.

Indicaciones

Esto se realiza en mujeres que desean una reconstrucción autóloga de la mama pero tienen poca grasa en la parte inferior del abdomen.

La nalga aporta una cantidad de grasa razonable, grasa que es firme y proporciona un volumen y una proyección suficientes para la reconstrucción de la mama.

Son colgajos técnicamente

Ventajas e Inconvenientes de los colgajos glúteos

Ventajas: Se trata de reconstrucciones autólogas y definitivas. El sitio donante ofrece la posibilidad de extracciones bilaterales para una doble reconstrucción.
Inconvenientes: Se necesita una doble colocación en decúbito prono y después supino para la extracción glútea.
Existe un riesgo de hipoestesia de la nalga y de la cara posterior del muslo en los colgajos inferiores.

En los colgajos superiores se genera una pequeña deformación de la curva y una cicatriz visible.

Son difíciles de disecar, tienen una escasa longitud del pedículo y presentan discrepancia entre el tamaño de la vena glútea cuando se anastomosa con la vena mamaria interna.

También es posible realizar una reconstrucción de la mama empleando tejido de la porción superior interna del muslo.

El colgajo del músculo gracilis transverso superior (GTS), depende de la rama ascendente de la arteria femoral circunfleja medial y comprende el músculo gracilis y una porción horizontal de la piel y la grasa suprayacentes.

Indicaciones

Es una solución excelente para las mujeres delgadas y con poco pecho que no tienen un excedente cutaneoadiposo abdominal y que desean una reconstrucción mamaria autóloga sin prótesis. Se pueden realizar reconstrucciones bilaterales, que garantizan una simetría perfecta en la cara interna de los muslos.

Ventajas e inconvenientes con colgajo parte interna del muslo

Ventajas: reconstrucción mamaria autóloga y, por tanto, definitiva. No existen secuelas funcionales por la extracción de este músculo de escasa importancia. Las cicatrices son discretas y quedan ocultas. Es posible realizar una extracción bilateral.
Inconvenientes: pedículo más corto, menor isla de piel. Al igual que en cualquier técnica microquirúrgica, existe un riesgo de trombosis del pedículo y de necrosis total del colgajo. El volumen de reconstrucción es limitado (copa B).

El 5-10% de los cánceres de mama puede atribuirse a una predisposición genética.

Entre estos tumores, el 40% se debe a mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2.

Las Mastectomías profilácticas en las pacientes que presentan una mutación genética, aunque mutilantes, son eficaces y reducen el riesgo de cáncer de mama en un 90-95%.

De todas ellas, la mastectomía con preservación de areola y pezón, es la técnica que mejores resultados estéticos ofrece, informando a la paciente que conlleva un pequeño riesgo residual de cáncer de más del 1,5% respecto a la mastectomía clásica.

Se trata de una decisión compartida entre la paciente y el cirujano. La decisión de reconstrucción debe derivar de la elección de la paciente.

Es importante explicar que existen opciones alternativas a la cirugía en pacientes portadoras de la mutación, siendo la más efectiva la vigilancia mamaria exhaustiva con pruebas de imagen asiduas.

Se trata del escenario de reconstrucción ideal con implantes bilateral ya que no hay radioterapia y la calidad de los tejidos es óptima si la cirugía resectiva se realiza de manera minuciosa.

Si rechaza la perspectiva de tener un cuerpo extraño protésico, puede realizarse la reconstrucción con colgajos libres.

El objetivo de todas las intervenciones descritas es la creación de una masa mamaria.

Esto aporta simetría a la mujer con ropa y en sujetador.

Para muchas mujeres resulta satisfactorio y no desean más intervenciones quirúrgicas.

A otras les gustaría completar la reconstrucción hasta reflejar la mama contralateral normal, lo que exige la creación de un complejo areola-pezón.

Con frecuencia, estas intervenciones se llevan a cabo varios meses después de la reconstrucción inicial de la masa para permitir que la reconstrucción se asiente.

Esto permite posicionar simétricamente el pezón creado. Además, hay que dejar pasar un período de tiempo tras la radioterapia porque la reconstrucción mamaria sufrirá cierto grado de retracción.

Esto suele ser de 2 a 3 meses después de la creación de la masa mamaria del final del tratamiento complementario.

El pezón puede crearse mediante múltiples técnicas de colgajos locales utilizando la piel de la masa mamaria reconstruida.

Se han propuesto varios diseños de colgajos locales y todos tienen resultados relativamente parecidos.

En el primer año, sufren cierto grado de retracción, hasta el 50%, de modo que todos se realizan inicialmente bastante grandes para compensar.

La reconstrucción areolar puede realizarse de dos maneras.

Algunos cirujanos deciden utilizar un injerto de piel de espesor total, habitualmente de la ingle por la pigmentación original más oscura.
Otros eligen utilizar pigmentos de tatuaje médico seleccionados de una paleta de colores para igualarse a la aréola original del otro lado.
La creación de la aréola suele hacerse de 4 a 6 semanas después de la creación del pezón.

El tatuaje del pezón tiende a palidecer con el tiempo y requiere retoques ocasionales.

Hoy en día, existe la posibilidad de llevar a cabo la realización de tatuajes del complejo areola-pezón que simulan las 3 dimensiones y por tanto generan un realismo topográfico muy grande sin necesidad de añadir cicatrices.